昆明五华区法院判决：冠心病既往症猝死拒赔，赔付20万

本案系一起因保险公司以存在冠心病等既往症为由拒绝赔付猝死保险金引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付20万。张某（化名）向某保险公司投保意外伤害保险，附加猝死保险条款，约定被保险人在保险期间内因突然发生急性疾病，且在疾病发生后一定时间内死亡，保险人按保险金额给付猝死保险金。条款同时约定，该急性疾病是被保险人在保险合同生效之前自身未知且未曾进行诊疗而在保险期间内突然发生的。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。

事件经过

猝死险中，保险公司以存在冠心病等既往症为由拒绝赔付猝死保险金的，若保险公司未能举证证明既往症与猝死之间存在直接因果关系，法院通常认定保险公司应当承担赔付责任。

本案系一起因保险公司以存在冠心病等既往症为由拒绝赔付猝死保险金引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付20万。张某向某保险公司投保意外伤害保险，附加猝死保险条款，约定被保险人在保险期间内因突然发生急性疾病，且在疾病发生后一定时间内死亡，保险人按保险金额给付猝死保险金。条款同时约定，该急性疾病是被保险人在保险合同生效之前自身未知且未曾进行诊疗而在保险期间内突然发生的。后被保险人因急性冠脉综合征、心源性猝死身故，家属向保险公司申请理赔。保险公司以被保险人有冠心病、急性心肌梗塞、高血压3级等既往症为由拒绝赔付。

争议焦点

保险公司主张，被保险人投保前已患有冠心病、急性心肌梗塞、高血压3级等疾病，并非“自身未知且未曾进行诊疗”的急性疾病。保险公司认为被保险人并非在完全健康的状态下遭遇意外致死，而是由于长期存在的健康问题导致了最终的结果，不符合附加猝死保障条款的适用条件。保险公司援引《附加猝死保险条款》责任免除第七条，主张被保险人在保险合同生效前已存在的疾病属于免责情形，拒绝承担猝死保险金给付责任。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师解读

代理本案的何帆律师团队在案件审理过程中提出，本案的核心在于既往症与猝死的因果关系和举证责任。

虽然被保险人确实存在某些基础性疾病，但这些疾病并未直接导致本次事故的发生及其后果。急性冠脉综合征是一种突发性的心血管事件，其发生具有不可预测性，不能简单等同于既往冠心病的自然发展结果。保险公司未能提供任何有效证据证明被保险人的既往冠心病、高血压等疾病是导致其突然离世的主要原因。

保险条款约定猝死保障适用于“自身未知且未曾进行诊疗”的急性疾病，该条款的核心在于“未知”和“未曾进行诊疗”。被保险人虽然有过冠心病就诊记录，但急性冠脉综合征作为一种突发的急性心血管事件，其具体发生时间和表现形式在此前的诊疗中并未被预见或诊断。保险公司不能以被保险人有过相关就诊记录即推定其“已知”本次猝死事件的发生。

保险公司主张被保险人存在既往症、不符合猝死保障条件，应当对其主张承担举证责任。保险公司未能提供充分的医学证据证明既往症与猝死之间的直接因果关系，依法应承担举证不能的不利后果。

法院裁判

经云南省昆明市五华区人民法院审理，本案的核心争议在于既往症与猝死的因果关系和举证责任。

云南省昆明市五华区人民法院经审理认为，第一，虽然被保险人确实存在某些基础性疾病，但这些疾病并未直接导致本次事故的发生及其后果。急性冠脉综合征是一种突发性的心血管事件，其发生具有不可预测性，不能简单等同于既往冠心病的自然发展结果。保险公司未能提供任何有效证据证明被保险人的既往冠心病、高血压等疾病是导致其突然离世的主要原因。

第二，保险条款约定猝死保障适用于“自身未知且未曾进行诊疗”的急性疾病，该条款的核心在于“未知”和“未曾进行诊疗”。被保险人虽然有过冠心病就诊记录，但急性冠脉综合征作为一种突发的急性心血管事件，其具体发生时间和表现形式在此前的诊疗中并未被预见或诊断。保险公司不能以被保险人有过相关就诊记录即推定其“已知”本次猝死事件的发生。

第三，保险公司主张被保险人存在既往症、不符合猝死保障条件，应当对其主张承担举证责任。保险公司未能提供充分的医学证据证明既往症与猝死之间的直接因果关系，依法应承担举证不能的不利后果。

法院依据《附加猝死保险条款》责任免除第七条等法律规定作出上述裁判。

法理分析

厘鼎律师事务所何帆律师表示，意外伤害的认定需同时满足外来性、突发性和非疾病性三个要件，保险公司不能仅凭既往病史直接拒赔。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

有冠心病病史的人猝死，意外险能赔吗？

取决于既往症与猝死之间是否存在直接因果关系。如果保险公司无法提供充分的医学证据证明既往冠心病是导致猝死的直接原因，法院通常认定保险公司应当承担猝死保险金给付责任。急性冠脉综合征作为突发性心血管事件，其发生具有不可预测性，不能简单等同于既往疾病的自然发展结果。

附加猝死责任中的“未知且未曾进行诊疗”怎么理解？

“未知”是指被保险人对该急性疾病的发生不知情且无法预见；“未曾进行诊疗”是指被保险人未就该具体疾病进行过诊断和治疗。有过相关就诊记录不等于“已知”本次猝死事件的发生。急性心血管事件的具体发生时间和表现形式在此前的诊疗中未被预见或诊断的，仍属于“未知且未曾进行诊疗”的范畴。

保险公司以既往症拒赔猝死险怎么办？

保险公司主张既往症导致猝死、不符合保障条件，应当承担举证责任。投保人可以收集急救病历、死亡证明、医学文献等证据，证明猝死事件的突发性和不可预测性。如果保险公司无法提供充分的医学证据证明既往症与猝死之间的直接因果关系，法院通常判决保险公司承担赔付责任。

特别提示

何帆律师提醒，意外伤害保险纠纷中，意外事故的认定需同时满足外来性、突发性和非疾病性三个要件。

在意外伤害保险纠纷中，意外事故性质认定和因果关系是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。